如何識(shí)別處于“臨界性近視”的兒童

如何識(shí)別未近視但很快要近視的兒童？有哪些標(biāo)準(zhǔn)可以判斷“臨界性近視”？我們找了9個(gè)判斷兒童“臨界性近視”的參考標(biāo)準(zhǔn)，分別描述如下（如果發(fā)現(xiàn)孩子有以下情況，家長(zhǎng)要積極采取近視防控措施，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)）：

屈光狀態(tài)

人出生后眼睛處于遠(yuǎn)視狀態(tài)。在之后眼球的屈光發(fā)育過(guò)程中，眼軸逐漸增長(zhǎng)，角膜曲率逐漸變平坦、晶狀體屈光度逐漸下降，遠(yuǎn)視逐漸減少而變?yōu)檎?。這一過(guò)程中，眼軸增長(zhǎng)、角膜曲率平坦化、晶狀體屈光度下降是受到精確調(diào)控的，正視化過(guò)程正常進(jìn)行。

而近視的兒童，在近視發(fā)生前1-2年，而不是在近視發(fā)生后，眼軸就會(huì)開(kāi)始快速增長(zhǎng)，打破正視化屈光發(fā)育的平衡。這會(huì)造成生理性遠(yuǎn)視快速減少而形成近視，而且眼軸的快速增長(zhǎng)會(huì)一直持續(xù)到近視發(fā)生后5年或更久。即近視兒童的眼軸快速生長(zhǎng)期會(huì)更長(zhǎng)，可以達(dá)到7至9年之久。有研究發(fā)現(xiàn)，與一直正視的兒童相比，未來(lái)發(fā)生近視的兒童最多會(huì)提前4年就表現(xiàn)出遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的降低。所以，屈光狀態(tài)是判斷孩子是否是“臨界性近視”的指標(biāo)。在一項(xiàng)納入4500個(gè)兒童的大規(guī)模研究中，6歲時(shí)睫狀肌麻痹驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視少于+0.75D的兒童在8歲后發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。

研究表明，7-8歲的兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備低于+0.50D；9-10歲兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備低于+0.25D；11歲兒童視儲(chǔ)備低于0D就視為“臨界性近視”。這種情況，以后大概率會(huì)發(fā)生近視。

眼軸

兒童的眼軸是有生理性增長(zhǎng)的，即使是不近視的兒童，眼軸也會(huì)自然增長(zhǎng)。所以對(duì)于兒童近視進(jìn)展來(lái)說(shuō)，屈光度和眼軸是相對(duì)獨(dú)立的指標(biāo)，近視增加和眼軸增長(zhǎng)速度可以不一致。

Jos Rozema（2019）的研究中發(fā)現(xiàn)近視兒童或未來(lái)會(huì)近視的兒童，眼軸的“自然增長(zhǎng)”會(huì)快于一直正視的兒童，也就是說(shuō)，“潛在近視”的兒童眼軸的自然增長(zhǎng)也更快。

以我的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，以眼軸為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，8歲前眼軸每年增長(zhǎng)大于0.40mm；12歲前眼軸每年增長(zhǎng)大于0.30mm；12歲后眼軸每年增長(zhǎng)大于0.20mm為近視快速增長(zhǎng)。

由于眼軸增長(zhǎng)是領(lǐng)先于近視發(fā)生的，所以如果屈光度沒(méi)有變化（近視未增加，或還未近視），但眼軸增長(zhǎng)很快的，也屬于“臨界性近視”。

年齡

多數(shù)近視是兒童期發(fā)生的，也稱(chēng)為“學(xué)校性近視”，也有的人在15歲后才發(fā)生近視，稱(chēng)為“遲發(fā)性近視”。發(fā)生近視的年齡越小，以后近視增長(zhǎng)越快，這是因?yàn)槟挲g是獨(dú)立于性別、種族、閱讀時(shí)間、父母是否近視等的影響近視發(fā)展速度重要因素。

Chua SY（2016年）的研究中，3-6歲時(shí)就近視的兒童，到11歲時(shí)的平均達(dá)到-5.48D(550度)近視，平均眼軸達(dá)到25.5mm。而近視初發(fā)年齡越大，到11歲時(shí)，近視度數(shù)越低，眼軸越短。

兒童每早一年發(fā)生近視，以后高度近視發(fā)病率增加2.9倍（2個(gè)預(yù)測(cè)模型的高度近視風(fēng)險(xiǎn)分別是2.93和2.86）；每早一年發(fā)生近視，以后近視會(huì)多增加0.86D；每早一年發(fā)生近視，以后眼軸會(huì)更多增長(zhǎng)0.28mm。

遺傳

遺傳因素會(huì)影響近視的發(fā)生發(fā)展。與父母都不近視的孩子相比，父母雙方都是近視的兒童近視發(fā)生率會(huì)增加3倍以上。同時(shí)，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)近視兒童的父母也戶(hù)外活動(dòng)較少、閱讀時(shí)間更多，這些父母給孩子樹(shù)立了一個(gè)“壞榜樣”而讓孩子“有樣學(xué)樣”養(yǎng)成了容易近視的壞習(xí)慣。

用眼習(xí)慣

近視的發(fā)生、進(jìn)展和近距離閱讀顯著相關(guān)。閱讀距離<20厘米和連續(xù)時(shí)間（>45分鐘）閱讀是近視的高風(fēng)險(xiǎn)因素，而近距離讀寫(xiě)的總時(shí)間反而不相關(guān)。這意味著，兒童也可以多閱讀的，只要保持足夠遠(yuǎn)的閱讀距離和避免連續(xù)閱讀就可以有效避免近視發(fā)生發(fā)展。

戶(hù)外活動(dòng)

已有大量研究表明，增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間是降低近視發(fā)病率的關(guān)鍵策略。平均每天2小時(shí)戶(hù)外活動(dòng)就能有效預(yù)防近視，或推遲近視的發(fā)生。戶(hù)外活動(dòng)對(duì)近視的預(yù)防作用機(jī)制還不明確，可能是光照增強(qiáng)、更多短波長(zhǎng)光（360-400nm）暴露、景深增加等多因素的共同作用造成。目前多數(shù)研究支持，戶(hù)外活動(dòng)對(duì)于已經(jīng)近視的兒童的近視控制作用很少或沒(méi)有。

教育環(huán)境

東亞國(guó)家比較注重基礎(chǔ)教育，學(xué)校的教育強(qiáng)度比較高，家長(zhǎng)更看重孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)。城市兒童在課外還會(huì)大量參加各類(lèi)輔導(dǎo)課，進(jìn)一步增加了近距離用眼強(qiáng)度。

Mountjoy E（2018）的研究發(fā)現(xiàn)，每多增加一年的學(xué)校教育，近視會(huì)多增加0.27 D；受教育程度高的人（大學(xué)學(xué)歷）近視患病率明顯高于受教育程度低的人（小學(xué)教育）。重點(diǎn)學(xué)校近視發(fā)生率高于非重點(diǎn)學(xué)校。

雙眼視功能

調(diào)節(jié)反應(yīng)下降、調(diào)節(jié)滯后增加、高AC/A比率，都可能會(huì)造成看近時(shí)焦點(diǎn)聚焦于視網(wǎng)膜后，形成遠(yuǎn)視性離焦的情況，也是發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)因素。其中高AC/A造成遠(yuǎn)視性離焦的機(jī)制如下：內(nèi)隱斜和（或）高AC/A的患者看近時(shí)會(huì)盡可能少地調(diào)節(jié)，因?yàn)檎{(diào)節(jié)會(huì)帶來(lái)雙眼會(huì)聚，這樣很容易超出內(nèi)隱斜患者的負(fù)融像性集合范圍而難以融像造成復(fù)像。所以患者看近時(shí)調(diào)節(jié)減少，表現(xiàn)為比較大的調(diào)節(jié)滯后，像落在視網(wǎng)膜后形成遠(yuǎn)視性離焦而造成近視進(jìn)展快的結(jié)果。而且內(nèi)隱斜越大和（或）AC/A越高，這種效應(yīng)越明顯，近視進(jìn)展越快。

種族

11-15歲的東亞兒童的近視患病率是同齡白種人的8倍。

綜上所述，沒(méi)有近視的兒童，如果發(fā)現(xiàn)以下情況，說(shuō)明已經(jīng)屬于“臨界性近視”。

屈光度：7至8歲的兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備（睫狀肌麻痹驗(yàn)光）低于+0.50D，9至10歲兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備低于+0.25D，11歲兒童視儲(chǔ)備低于0D；

眼軸：8歲前眼軸每年增長(zhǎng)大于0.40mm，12歲前眼軸每年增長(zhǎng)大于0.30mm，12歲后眼軸每年增長(zhǎng)大于0.20mm；

年齡：年齡越小發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視儲(chǔ)備低，眼軸增長(zhǎng)快，以后越容易近視；

遺傳：父母一方或雙方都近視，父母近視度數(shù)越高孩子越容易近視；

用眼習(xí)慣：閱讀距離<20厘米和連續(xù)時(shí)間(>45分鐘)閱讀；

戶(hù)外活動(dòng)：平均每天不足2小時(shí)戶(hù)外活動(dòng)；

教育：高強(qiáng)度教育環(huán)境，重點(diǎn)學(xué)校兒童；

雙眼視功能：調(diào)節(jié)反應(yīng)下降、調(diào)節(jié)滯后增加、高AC/A者容易近視；

種族：東亞兒童更容易近視。（作者系上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）